下法在临床上的应用相当广泛,适时地运用下法,能达到邪去正安的目的。临床怎样准确地掌握下法的适应证,以及下法运用中的注意事项,是颇值得重视的问题。要回答这些问题,还得先从什么是下法谈起。

下法又称泻下法,是使用具有泻下作用的方药,通过泻下大便或积水,以驱除病邪,治疗疾病的一种方法。正确使用下法,能清除肠内积滞或体内积水,并能解除实热蕴结，故下法在临床上主要用于治疗各种里实证。

那么,什么是里实证呢?顾名思义,里实证就是指兼有里证和实证的一类病证,它既具有里证的特点,又有实证的特征。从临床来看,里实证的表现主要有以下三个特点:其一，体实脉实。因患者体质较壮,生理功能健旺,抗病熊力尚强,邪正交争相当激烈,所以脉象也多见实而有力。如里实热证的脉象可见洪数有力,肠腑热结证可见脉来沉实有力。若为瘀血内阻者,则可见脉象涩滞不畅。其二,壅闭之症。由于里实证邪气亢盛,在正邪斗争的过程中往往易于遏滞气机,使脏腑气血流通受阻,而出现多种气机壅闭的症状,如胸痞脘痛,胁腹胀满,气逆喘咳,大便秘结,小便癃闭等。其三,苔厚或腻。里实证邪气蕴结于内,胃气夹邪蒸腾于上,舌多厚苔或腻苔,如里热壅盛者多见*厚苔,湿滞内阻者每有白膩苔。倘若具备了以上三点,里实证的诊断就能成立。所以,只要临证留心观察,仔细询问,诊断里实证并不困难。

需要指出的是,确定属于里实证仅是运用下法时必须做到的第一步。由于里实证所在部位有五脏、六腑之别,致病邪气有寒、热、虫、食、痰、瘀、水之异,且病势尚有轻重缓急之分,因此还必须进行更细致的辨证,以便选择适当的泻下方药,经过严密的配伍,方能有的放矢,收到满意的疗效。正因为这样,所以下法又有寒下、温下、润下、逐水等区分。我曾遇一张姓妇女,便秘三月,诸医均以大*、芒硝、番泻叶,一味攻下,迭治不愈,甚至大*用至30克,药后便行一、二次,停药辄复秘。经细问病史,方知其恙起于情怀抑郁，便秘每因恼怒而增剧,并伴有胁痛腹满,矢气频频,证属肝郁“气秘”。遂以火麻仁、郁李仁、瓜娄仁等润下之品,配以柴胡、郁金、枳壳、佛手、元胡索、白芍等疏肝行气药物,加之精神开导,药进三帖,其病若失。方虽平淡,然由于辨证准确,配伍得当,故能收桴鼓之效。

一般地说,各脏腑的里实证除具有上述三个特点外,还兼有所在脏腑功能失调的相应表现。如肺实证每伴见胸部满闷,咳嗽气喘；膀胱实证多兼见癃闭、尿频、尿急、尿痛等症。因而在选用泻下方药时,宜照顾到该脏腑的特性,作适当配伍。肺实证每伍以泻肺涤痰之品,膀胱实证每佐以通淋利尿之药。其他脏腑的实证可以类推。不同病因所致的里实证则多具有该致病因素所引起的某些特有症状。如瘀血阻滞者每兼见口唇发绀,舌质紫喑,或有瘀斑,脉涩等；水湿壅盛者常兼有水肿脘闷,甚则腹大胀满,如囊裹水等。因此运用下法还应注意根据各种致病因素的特点作适当配伍。瘀血内阻者佐以行气化瘀之品,水湿壅盛者则当选用逐水法治疗。其他病因引起者也可类推。此外,对病势急重者往往要选用泻下作用较强的药物组合成方,如大*、芒硝、巴豆、芫花、大戟、甘遂等;而病势轻缓者一般选用泻下作用缓和的药物组合成方,如郁李仁、火麻仁、白蜜等。前者称为峻下法，而后者则称为缓下法。

从上所述不难看出,所谓下法决不是泻下药物的单一应用,而是以泻下药物为主,根据病因、病位、病势等因素作恰当的配伍。临床常用的配伍关系可概括为以下数端:治疗肠中实热积滞,腹满而痛,大便燥结,或阳明腑实证,可将苦寒泻下药物与枳实、厚朴等行气之品配伍运用,如大承气汤、小承气汤、麻子仁丸;治瘀热内蕴之肠痛或血瘀下焦，经闭腹痛等证,可配伍桃仁、丹皮、桂枝、地鳖虫等化瘀活血之品,如大*牡丹皮汤、抵当汤、桃仁承气汤;温热病邪在上、中二焦,高热、发狂或湿热*疸之证,可配以栀子、*芩、*柏、连翘、石膏、知母等清热药,如凉膈散、茵陈蒿汤、白虎汤、承气汤等;阳虚寒积,便秘腹痛,可伍以干姜、附子、细辛等温里药物,如大*附子汤、温脾汤;治瘰疬、痰核、悬饮、癫狂等,可配以白芥子,青礞石、贝母、桔梗等祛痰之品,如控涎丹、礞石滚痰丸;若水饮内停,而致水肿胀满者,可以商陆、甘遂等泻下逐水药配伍茯苓皮、生姜皮、大腹皮、椒目、泽泻、赤小豆等利湿之品,方如疏凿饮子;若遇虚中夹实之证,则可配以补益药物,即为攻补兼施之法;兼气虚者酌加*参、*芪、大枣等益气之品,如*芪汤、十枣汤;兼血虚者酌加当归、地*等养血之药,如承气养营汤;若兼气血两虚者则以益气、养血之药佐之,如*龙汤。其它尚可根据需要将泻下药伍以驱虫药、安神药,如槟榔承气汤、更衣丸等。

不过,上述配伍仅是举其大要而言,临床疾病变化多端,具体运用中尚须因人因证而变,切忌执方医病,生搬硬套。尤其要注意到复杂病因致病及证情的动态变化。如里实热证而兼痰夹瘀者,则应熔泻下、清热、化瘀、祛瘀之品为一炉,方能切中肯綮。而里实气滞之证不愈,又兼血瘀者,则当于泻下行气方药中再配伍化瘀之品,才为合拍。其它复杂的情况还很多,只要细心观察,随机圆变,就能取得满意的疗效。年前我曾治一中年男子,周身皮肤焮红搔痒,彻夜难寐,伴腹痛便秘,巳一周未大便,曾用西药可的松、抗菌素,配合灌肠,效果不显。予拟泻下通便合疏风凉血方,前后服药近十剂,但诸证减而不已,大便通而复秘。窃思药不中的,其中必有缘由。遂穷究病史,耐心询问,方知患者三年前曾发现患“胃下垂”,症状表现乃一派中虚气弱之象,惜未能认真疗治。故于原方中酌加升麻、柴胡等升提之品,竟两帖而便通痒止,再以补中益气方药善后而安。盖六腑以通为用,然惟有升降得道,腑气方能畅通自如。是案宿有中虚气陷之证,故必略佐升提,有升有降,奏功自易。清代名医怀抱奇运用下法,主张“宜升不宜降”即为此意。可见临证运用下法,配伍贵在权变,万不可因一方、一案而印定眼目。

历代医家运用下法有许多宝贵经验,随着中医事业的发展,近年来下法的应用更为广泛。特别是在治疗急腹症方面下法已成为一种主要的治疗方法。如上海第医院报道用清胰合剂为主(大*、芒硝、柴胡、*连、*芩、木香、元胡、白芍)治疗急性胰腺炎92例,全部治愈。医院报告用加味大承气汤(大*、芒硝、厚朴、枳实、桃仁、赤芍、莱菔子)为主,以中西结合非手术疗法治疗急性肠梗阻例,治愈率达70.5%,梗阻症状缓解时间最短的只有5小时。下法还广泛用于治疗多种传染病、内科、妇产科、五官科、眼科疾病及精神病。如裴氏报告用新订桃仁承气汤(大*、芒硝、桃仁、桂枝、甘草、*芩、*连、木香、马齿苋)治疗暴发型痢疾26例,疗效满意。牛氏以桃仁承气汤加减为主治疗40例精神病,总有效率为77.5%。赵氏报道用逐水泻下药治疗肝硬化腹水例,有效率达90%,其中有5例症状、体征、化验检查完全恢复了正常。这些事例表明,及时正确地运用下法确能有效地祛邪安正,促使疾病痊愈。所以只要有适应证,都应及时施以下法,切忌喜补畏攻而贻误病机。

临床运用下法时,注意做到“中病即止”也是很重要的。在具体运用中，一般以大便一日3~4次为宜。若邪去大半，即应逐步酌减乃至停用攻下之品,而参以益脾扶正之药,以免克伐太过,反伤正气。

至于逐水方药,临床主要用于病程较短,正气尚强,饮食未减,而腹胀殊甚,腹水持续增长,溲闭便秘,脉象有力者。但必须注意,逐水药的用量应依据证情而小量递增,并伍以大枣等益脾和胃之品,一般2~3天为一疗程,必要时间隔3~5日后再用。在使用过程中必须严密观察病情,注意药物反应,一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者,即当停药。对于正虚体弱,饮食甚少,发热日重,*疸日深,脉象细弱,或有出血倾向,或曾并发过上消化道出血,有溃疡病、严重心脏病及肾功能不全者,均不宜使用逐水剂。

此外,临床还可遇到一些患里实证的病员却见到虚证的证候表现,这种虚证的表现实际是一种假象,即所谓“大实有赢状”的情况,临证也当留心鏊别。

防失联，请私信我获取学习资料。

请转发这篇文章让更多人看到

弘扬中医药文化

传播中医药知识