第四节透达募原剂

达原饮（辟秽化浊法）明吴又可《温疫论》槟榔二钱厚朴一钱草果五分知母一钱芍药一钱*芩一钱甘草五分用水二盅，煎到八成左右，午后温服。温疫初起，得之二、三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日甫益甚，头痛身痛者。明吴又可：槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；*芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也（《温疫论》）。清张石顽：或问疫邪初犯募原，吴又可以达原饮为主方，详方中槟榔、草果、厚朴俱属清理肠胃之品，知母直泻少阴邪热，与募原何预而用之答曰：募原虽附躯壳，贴近于里，为经络脏腑之交界，况湿土之邪，从窍而入，以类横连，未有不入犯中土者，所以清理肠胃为先，又可专工瘟疫，历治有年，故立此为初犯募原之主方。……余尝以此治疫疟、时疫，靡不应手获效，总籍以分解中外寒热诸邪之力耳（《张氏医通》）。清徐大椿：壮热神昏，此疫盛于中，从三阳而发疟，阖境相似，谓之疫疟。槟榔、厚朴疏利三焦，草果、甘草消滞和中，*芩清蒸热之里，白芍敛热伤之营，知母清润存阴以除疫疟也。太阳加羌活以发之，阳明加葛根以散之，少阳加柴胡以疏之。总不使疫邪内陷，则必随药力外解，而经府清和，疫疟有不止者平此疏利疫邪之剂，为疫疟疏利之耑方（《医略六书杂病证治》）。清张秉成：吴氏此方治瘟疫初起，邪伏膜原，尚未传变之证。夫疫乃天地之疠气，中之者必从口鼻而入，最易传染，最易传变，属温者居多，属寒者间有，似与伏邪不同。伏邪者，乃四时之正邪，加冬伤于寒，春必病温之类。凡正邪皆可伏而后发，发则自内而至外，初起尚未化热，每见胸痞恶心、舌白厚、口渴不欲引饮、脉数、溺*等象，此时未见表里形证，表里之药均不可用，当与宣疏一法，化其伏邪，然后随证治之。此方以槟榔、厚朴能消能磨、疏利宣散之品，以破其伏邪，使其速化；更以草果辛烈气雄之物，直达伏邪盘结之处而搜逐之；然邪既盛于里，自必郁而成热，故以*芩清上焦，芍药清中焦，知母清下焦，且能预保津液未伤之时；加甘草者，以济前三味之猛，以缓后三味之寒也。合观此方，以之治伏邪初起者甚宜，似觉治瘟疫为未当耳（《成方便读》）。清张锡纯：北方医者治温病，恒用吴又可达原饮，此大谬也。达原饮为治瘟疫初得之方，原非治温病之方也。疫者，天地戾气，其中含有*菌，遍境传染若役使然，故名为疫。因疫多病热，故名为瘟疫，瘟即温也。是以方中以逐不正之气为主。至于温病，乃感时序之温气，或素感外寒伏于膜原，久而化热，乘时发动，其中原无*菌，不相传染，治之者惟务清解其热，病即可愈。

若于此鉴别未清，本系温病而误投以达原饮，其方中槟榔开破之力既能引温气内陷，而厚朴、草果之辛温开散大能耗阴助热，尤非温病者所宜，虽有知母、芍药、*芩各一钱，其凉力甚轻，是以用此方治温病者，未有见其能愈者也。且不惟不能愈，更有于初病时服之，即陡然变成危险之证者，此非愚之凭空拟议，诚有所见而云然也（《医学衷中参西录》）。清薛生白：膜原者，外通肌肉，内连脏腑，即三焦之门户，实一身之半表里也。邪由上受，直驱中道，故病多归膜原者（《温热经纬》）。清王旭高：方中槟榔为辟瘴之药，芩、知为退热之药，芍、草为和中之药；草果一味，究嫌辛烈，余尝去而不用，即芍、草二味，虽曰和中，一嫌其敛，一嫌其滞，不若橘、芩、半夏之和中理气化浊而为当也（《王旭高医书六种》）。

膜原者，外通肌腠，内连脏腑，乃三焦之门户，一身之半表里也。温疫戾气，自口鼻吸受，直驱中道，蕴伏膜原，痹阻三焦气化，营卫周流失序，以故昼夜发热，入暮尤甚。吴氏此方，槟榔苦辛性温，达膜原而散疫邪；厚朴苦辛性温，除胃肠之浊邪，涤膜原之秽浊；草果味辛气香性温，达膜原，破郁结，除寒燥湿。*芩、知母，苦寒泻火，清热燥湿；白芍，甘草，酸甘化阴，虑槟、朴、草果之温燥辛香，劫津伤液耳。以其寒温同用，扶正疏邪并重，亦和例之范例也。

加减达原饮（辛开湿郁法）清薛生白《湿热病篇》柴胡一钱五分厚朴一钱槟榔四钱草果一钱藿香二钱苍术二钱半夏二钱干菖蒲八分六一散五钱，包湿热证，湿热阻遏膜原，寒热如疟，口不知味，舌苔白滑者。清薛生白：疟由暑邪内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争。证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也（《湿热病篇》）。此治湿热阻遏膜原，湿重于热之法。方从平胃散、达原饮两方脱胎。去*芩、知母者，恐寒凉太过，湿邪易于冰伏；弃白芍、炙甘草不用，虑酸味恋邪，甘味壅中也。加柴胡之轻扬疏达，使蕴伏募原之邪，由里达表；藿香辛温芳烈，透邪化湿，石菖蒲芳香化浊。六一散甘淡驱湿，使邪从小便而去。其方意侧重于透达膜原，芳化秽浊，苦温化湿一面，不似吴氏达原饮之寒温并用，疏邪不忘扶正也。然必湿重于热者，始为合辙。

柴胡达原饮（透达膜原、疏中达下法）清俞根初《通俗伤寒论》柴胡一钱五分生枳壳一钱五分川朴一钱五分青皮一钱五分*芩一钱五分草果六分槟榔二钱苦桔梗一钱荷梗五寸治膜原积湿酿痰，初起胸膈痞满，心烦懊憹，头眩口腻，咯痰不爽，间日发疟。舌苔粗如积粉、扪之糙涩，脉弦而滑者。清何秀山：《内经》言邪气内薄五脏，横练膜原，膜者横膈之膜，原者空隙之外，外通肌腠，内近胃府，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原，所以有达原饮之作也。今俞氏以柴、芩为君者，以柴胡疏达膜原之气机；*芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下。以开达三焦之气机，使膜原伏邪，从三焦而外达肌腠也；佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。较吴氏原方，奏功尤捷。然必湿重于热，阻滞膜原，始为适宜。若湿已开，热已透，相火炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，迨劫胆汁而烁肝阴，酿成火旺生风，痉厥兼臻之变矣（《通俗伤寒论》）。此从吴氏达原饮出入变化者也。去知母、白芍、甘草，加柴胡、枳壳、桔梗、荷梗。其透达膜原，散邪辟秽之主旨未变，而开达气机，升清降浊之用，较吴氏方轻灵多矣。

清脾汤（辛温苦达法）宋严用和《济生方》青皮去白厚朴姜制、炒白术草果仁柴胡去芦茯苓去皮半夏汤泡七次*芩甘草炙各等分上×咀，每服四钱，水一盏半，姜五片，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。治瘅疟，脉来弦数，但热不寒，或热多寒少，膈满能食，口苦舌干，心烦渴水，小便*赤，六腑不利。清柯韵伯：瘧为少阳病，治分六经，邪留于募原，有远近之殊，其发有虚实先后之异。而此汤治疟，实以痰积，名之清脾者，究其因而治其本也。先哲云：无痰不成疟，无积不成疟。是脾为生痰之源，而积之不磨者，亦因脾之不运也。胃主内，脾主消，而胃为脾之表，凡欲清脾，必先平胃。青皮、厚朴、草果，皆气味兼厚之品，取以倒阳明之仓，正以利太阴之输也。然宿痰留结，更有藉于茯苓、半夏之淡渗辛散。是奇之不去，则偶之。所以攻脾之实者，平胃除痰，每相须耳。积因于寒，痰因于热，是寒热往来，为痰之标，而实为痰积之本矣。必用芩、柴以清之，更合于少阳之治，然此为土中泻火，不是直攻少阳，乃清脾之义也。火土平而无以善其后，则疟之因实而成者，未免因虚而剧，甘、术之必须，又防微杜渐法耳（《古今名医方论》）。清王旭高：夏月纳凉饮冷过度，先伤脾胃之阳，寒气藏于肌肉之间，至秋复感凉风，郁郁遏腠理，引动伏邪，而病为疟。发必先寒后热，所谓先伤于寒，而后伤于风，则先寒而发热也。虽疟不离手少阳，而脾胃受伤者实多，故严氏宗小柴胡汤加减而立此方。名曰“清脾”是明从脾胃论治。方中芩、术、夏、草皆脾胃药，复以厚朴、青皮、草果，荡涤膜原之邪，劫痰截瘧，其治少阳，惟柴、芩二味而已（《王旭高医书六种》）。清吴谦：疟为少阳病，兼太阳表者，麻桂各半汤汗之；兼阳明里者，大柴胡汤下之；若不兼表里，或已汗、下而仍作者，当从少阳和解法也。是方以小柴胡、四君二汤合剂，清少阳而顾及于脾，故名曰清脾也。减人参者，以气不虚也，加草果、厚朴气味俱厚之品，取以输胃之积，加青皮，佐茯苓、半夏，用以破痰之原（《医宗金鉴删补名医方论》）。近代何廉臣：王晋三所谓足太阴疟寒热者，必兼少阳而来者是也。法当辛温苦达以和解之。故用小柴胡汤为君以和少阳之枢纽。去人参而用白术者，恐人参助热，取白术燥湿不助少阳之热也；臣以朴、果、茯苓苦辛淡渗，专去脾湿，以荡涤膜原之伏邪；佐以广皮，使以青皮，皆取其疏滞气以健脾胃耳。脾健则湿热自清。凡秋后伏暑挟痰化疟，偏于湿重者，此方加减最验……但竟由饮食起者，予每以苍术易白术，加陈皮以合平胃之意。热多寒少者，稍加*连、滑石；寒多热少者，稍加前胡以发其郁热，无不应手而愈（《通俗伤寒论》）。瘅疟但热不寒，或热多寒微者，《素问》谓其阴气先绝，阳气独发，则少气烦宽，手足热而欲呕。其证与温疟身无寒但热，骨节烦疼时呕，甚相仿佛。温疟以白虎加桂枝汤法治之，其方亦可治瘅疟也。严氏此方，乃少阳柴胡汤之变法。去人参、大枣者，以其湿郁痰滞，非甘药壅滞中州者所宜也。加厚朴、草果，旨在透达膜原，辟秽化浊，乃后世达原饮之先着也；半夏、茯苓、青皮，燥湿化痰，以无痰不成疟也。其方与《金匮》白虎加桂枝汤，大相径庭。大凡热甚烦宽口渴者，宜仲景方；湿遏热伏者，取严氏法。庶与病机相近焉。

柴胡桂姜汤（辛散苦泄法）汉张仲景《金匮要略》柴胡半斤桂枝三两、去皮干姜二两栝蒌根四两*芩三两牡蛎三两、熬甘草二两、炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。治疟寒多微有热，或但寒不热。清王旭高：瘧寒多微有热，显然阴阳无争，营卫俱病，故和阳即当和阴。用柴胡和少阳之阳，即用*芩和里；用桂枝和太阳之阳，即用牡蛎和里；用干姜和阳明之阳，即用花粉和里；使以甘草，调和阴阳，和之得其当，故一剂便效（《王旭高医书六种》）。清张石顽：此证虽与牝瘧相类，以方药论之则殊。牝瘧邪伏少阴气分，而此邪伏少阳营血之分。夫邪气入营，既外出之势，而营中之邪，亦不出与阳争。所以寒少热多，或但寒无热也。小柴胡汤本阴阳两停之方，可随瘧之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加栝蒌、石膏，则退而从阴，可类推矣（《张氏医通》）。近代何廉臣：此治深秋正瘧，寒重热轻，肢冷胁痛，头痛恶风，口干无汗。舌苔白滑，脉左弦紧，或右弦迟。此由夏伤微暑，深伏阴分，至深秋新感冷风，重伤卫阳，发为痎疟。法当温和其阳，微和其阴。故阳分君以柴胡，和解少阳之正疟；阴分君以花粉，急救阳明之清津；臣以桂枝和太阳之阳，即以干姜宣太阴之阴；*芩清少阳之阳，即以牡蛎和厥阴之阴；佐以甘草，和药调中（《温热病方汇选》）。清王晋三：夏月暑邪，先伤在内之伏阴，至秋复感凉风，更伤卫阳，其瘧多微有热，显然阴阳无争，故疟邪从卫气行阴二十五度，内无捍格之状，是营卫俱病矣。故和其阳即当和其阴，用柴胡和少阳之阳，即用*芩和里，用桂枝和太阳之阳，即用牡蛎和里，用干姜和阳明之阳，即用天花粉和里，使以甘草调和阴阳。而分两独重柴胡者，以正疟不离少阳也；阴药独重于花粉者，阴亏之疟以救液为急务也，和之得其当，故一剂如神（《绛雪园古方选注》）。

《素问生气通天论》“夏伤于暑，秋为痎疟”。盖夏月伤暑，深伏阴分，至深秋复被冷风，抑遏卫阳，发为正疟，寒多热微，或但寒不热。方以柴胡、桂枝为君，散卫分之表寒；*芩、牡蛎为臣，清在里之伏热；佐干姜温太阴脾阳，花粉滋阳明胃液；甘草为使，和内外而调阴阳。主从标本，条理井然，此经方之范例焉。

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