摘要：功能性腹泻是临床中的常见疾病,现代医学认为其发病可能与胃肠动力异常、精神心理因素、感染、肠道菌群失调及植物神经功能异常有关。中医认为其发病与脾气虚弱、失其健运以致湿盛、食滞、肝郁、脾肾两虚关系密切。中医药分别治之以健脾除湿、运脾化滞、疏肝理脾及补益脾肾,均取得了明显疗效。且脾虚是评估功能性腹泻预后的重要因素。因此,脾虚贯穿于FDI整个发病、治疗的过程中,并且在相当程度上影响该病的预后。

关键词：功能性腹泻;脾虚理论;应用;

功能性腹泻是指无任何细菌、病*感染的腹泻，一般由胃肠功能过强引起，呈持续性或反复发作性软便、水样便(至少75%的排便为稀便)，而无腹痛或者腹部不适的病症，诊断前6个月出现症状，在最近3个月上述症状加重。功能性腹泻(functionaldiarrhea，FDI)的发病率呈逐年递增的趋势，其发病率占所有腹泻总数的59%，增加了医疗及经济负担。现代医学认为其发病可能与胃肠动力异常、精神心理因素、感染、肠道菌群失调及植物神经功能异常有关，临床多以胃肠解痉药、止泻药、抗生素等治疗。虽然即时效果明显，但容易反复。且有研究表明，长期应用抗生素及止泻剂易破坏肠道微生态环境，导致菌群失调和功能异常。

功能性腹泻发病时间长，症状时轻时重，无明显腹痛，无明显器质性原因，与中医的脾虚泄泻证相似。张景岳曰:“泄泻之本无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐热而化气血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣。”古人多认为其病理基础为脾虚湿盛，病位在肠，主病之脏为脾，与肝肾密切相关。因此，脾胃虚弱是功能性腹泻发病的重要因素，补益脾胃贯穿功能性腹泻治疗的始终。

1FDI发病与脾虚的关系

脾位于中焦，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器。脾的一个主要生理机能为主运化，包括运化食物和运化水液。即脾气能够促进食物的消化和吸收并转输其精微(谷精)，内养五脏六腑，外养四肢百骸，如《素问》所言“脾为孤脏，中央土以灌四傍”“脾主为胃行其津液者也”;同时，脾气具有吸收、转输水精，调节水液代谢的功能，《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，而脾的生理特性主升，且喜燥恶湿。

所谓脾虚是指中医脾脏虚弱，相当于消化机能不全、营养吸收不足、能量代谢低下、抗病能力下降和各组织机能衰退的一组比较集中反映“脾主运化、升清”等各种生理机能不足的综合症候群。受《伤寒论》“实则阳明，虚则太阴”的影响，中医多把脾胃相关的虚证、寒证归属于脾。

脾胃虚弱是功能性腹泻发病的重要因素。李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，张仲景也指出“四季脾旺不受邪”。饮食起居失宜、劳逸过度、情志不遂以及感受暑湿风寒外邪等均可损伤脾胃，脾失健运、纳运升降失常，导致水反为湿，谷反为滞，气结不能畅下，以致清气不升，浊气不降，混杂而下，而成泄泻。脾胃虚弱常常兼夹其他因素为病。根据其兼夹因素不同，可大致分为以下证型。

1．1脾虚湿盛证

《素问》曰“湿盛则濡泄”，李中梓提出“无湿则不泻”。马秀丽等认为功能性腹泻以脾虚为本，湿盛为标。内湿、外湿或内外合邪均可致泄泻，外湿困脾致脾失健运，内湿停滞易致外湿侵袭，内外合邪，进一步加重脾气虚弱;而脾气虚不能运化精微，湿滞内停，清浊不分导致泄泻，如《医门棒喝》云:“湿土之气，同类相召，故水湿之邪，始虽外受，终归脾胃。”故内外湿邪导致脾虚，脾虚引发湿停，两者相互为病，而致腹泻。

1．2脾虚食滞证

《症因脉治·内伤泄泻》提出“或饮食不节，劳伤脾胃”“饮食自倍，膏粱纵口，损伤脾胃，不能消化，则成食积腹泻之证”。饮食过量或饮食不洁，损伤脾胃，致脾胃运化失职，水谷不能纳运，停于胃肠，发为泄泻;张锡纯认为:“人之脾胃属土，即一身之坤也，故亦能资生一身，脾胃健壮，多能消化食物，则全身自然健壮。”脾气虚弱，则水谷不运，阻滞中焦气机，发为泄泻。故脾虚与食滞二者互为因果，以致泄泻。

1．3脾虚肝郁证

《临证指南医案》载:“悒郁动肝致病，久则延及脾胃中伤。”季铁铮认为现代人生活节奏加快、工作压力增大、人际关系复杂，使得脾虚肝郁型功能性腹泻变得常见。情志不舒，则肝木旺，肝木横逆犯脾土，导致脾气虚弱，运化失常，而致泄泻;而忧思伤脾，脾气虚弱，脾失健运，木虚土乘，影响气机升降，则为泄泻。脾虚与肝郁两者互相影响，终致腹泻。同时，脾虚本身不仅可导致消化、吸收障碍的泄泻，还可引起气机条达不畅所致的精神、情志障碍。而情志因素本是功能性腹泻发病的重要因素，《内经》早有论述，“脾藏意，在志为思”，《素问·举痛》曰“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，进一步说明了脾虚与肝郁气结之间相互影响相互制约的关系。因此，从脾虚论治功能性腹泻不但能够缓解泄泻症状，还能调畅气机，减轻精神心理压力，提高生活质量。

1．4脾肾阳虚证

如年老久病，腹泻日久，“五脏之伤，穷必及肾”，脾阳不振，脾病及肾，命门火衰，肾阳虚不能助脾胃运化水湿，腐熟水谷，则清浊不分，水入肠间而成腹泻。另外，“肾为胃关”，若肾阳虚衰，开固失职，亦可使水津下注而为泄泻，周金宝在临床中发现脾肾阳虚是功能性腹泻常见证型之一。

2从脾虚论治是FDI的重要治法

2．1健脾除湿

参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》，是治疗脾虚泄泻的代表方剂，对功能性腹泻的治疗作用明确，具有益气健脾、渗湿止泻之功效。有实验表明，参苓白术散能够双向调节胃肠动力，显著减少脾虚所致大鼠的腹泻次数及腹泻量，且能够调节肠道菌群，进一步整体调整胃肠道微生态。另外，参苓白术散还具有抗炎作用，能够减轻黏膜组织损伤和炎症损伤程度。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君药，配伍山药、莲子肉助君药健脾益气止泻，白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿，均为臣药;砂仁醒脾和胃、行气化湿，用以为佐药;桔梗宣肺利气、通调水道，且能载药上行、培土生金;甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使。另有现代药理学研究表明，方中单味药对于功能性腹泻的治疗具有相当意义。人参能够促进肠道优势菌的增殖，抑制肠道病原菌的定植生长，且有抗抑郁作用。白术能够调节胃肠运动，且能促进肠道菌群中的有益菌—双歧杆菌、乳杆菌的增殖，调节肠道内菌群。*芪味甘性温，对于脾气虚弱、运化失常所致的功能性腹泻具有明显的治疗作用。有研究表明，*芪及其拆分组分亦能明显改善脾虚水湿不化大鼠的症状。

2．2运脾化滞

食积泄泻多见于小儿，因小儿为稚阴稚阳之体，脾胃功能尚未发育完全。保和丸常用于治疗食积泄泻，《内经》中称其为通因通用之法，方中重用山楂为君，消食开郁，尤善消肉食油腻之积;臣以神曲消食健脾，善消酒积;莱菔子下气消食，善消谷面之积。三药配伍，可消一切饮食积滞。食阻气机，胃失和降，故佐入半夏、陈皮行气化滞，降逆和胃而止呕;茯苓淡渗利湿，健脾以止泻。食积易于化热，遂佐入连翘，清热散结，以治食积所化之热。诸药相合，消食之中佐以理气健脾与清热散结之品，使食积得消，胃气得和，热清湿去，诸症自愈。另外，木香槟榔丸、枳实导滞丸等也可用于其治疗。

2．3疏肝理脾

痛泻要方具有补脾柔肝、祛湿止泻之功，常用于治疗肝郁脾虚证的功能性腹泻。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚为君;白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木为臣;陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃为佐;配防风具升散之性，与白术、白芍相伍，辛能散肝郁，香能输脾气，且有胜湿以助止泻之功，又为脾经引经药，兼具佐使之用;四药合用，柔肝理气，使脾健肝和，泄泻自止。逍遥散疏肝健脾、和解调运，治疗功能性腹泻疗效也很明确。有研究表明，痛泻要方合逍遥散治疗功能性腹泻亦收效甚佳。罗太碧用肠宁汤加减疏肝理气健脾和中治疗功能性腹泻，效果亦理想。

2．4补益脾肾

源自《伤寒论》的附子理中汤是温阳散寒、益气健脾的经典方剂，其治疗功能性腹泻的疗效明确，方中附子、干姜为君，附子大辛大热，纯阳有*，为补益先天命门真火之 要剂，通行十二经，正如程应旄曰:“若水寒互胜即当脾肾双温，附子之加，而命门益，土母温矣。”(《伤寒论后条辨》)干姜温中焦之阳而除里寒，助附子伸发阳气，二药合用，温养脾胃，使脾胃之阳气得旺，人参大补元气、健脾益气，白术补气健脾、燥湿利水，炙甘草调和诸药，全方共奏温阳散寒、益气健脾之功，主要用于脾胃虚寒较甚或脾肾阳虚泄泻的治疗。此外，四神丸等方剂也能够补益脾肾以止泻。马进等用健脾止泻汤，健脾温肾，涩肠止泻，治疗功能性腹泻疗效显著且无不良反应。

3以脾虚理论评估FDI的预后

脾主运化，为后天之本。人出生之后，生命活动的持续和精气血津液的化生和充实，均赖于脾胃运化的水谷精微，水谷之精化生的谷气是正气的重要组成部分。“正气存内，邪不可干”。长期腹泻，脾胃虚弱，气血来源不足，会降低人体免疫力，健运脾气、充盛正气，有利于疾病的恢复，同时全身上下正气可以通过脾虚程度来评估，进一步估测功能性腹泻的预后。

同时，食物的消化必须经脾气的推动、激发，才能被吸收，以至输布周身。因此，顾护脾胃，直接影响药物吸收，进一步影响疾病的预后。

脾虚为FDI的重要致病因素，脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，腹泻乃生。他如肝气乘脾等所引起的腹泻，也多在脾虚的基础上产生。因此，益气健脾是治疗功能性腹泻的基础，也是评估疾病恢复程度的重要指标。

4小结

综上所述，功能性腹泻是以脾气虚弱、失其健运为发病基础，以致不能运化水液、水谷，不能滋肾，土虚木侮，从而发病。中医药以健脾为基础治法，兼以化湿、行滞、疏肝、益肾，治疗功能性腹泻均取得了良好的疗效。李东垣指出:“善之病者，惟在调和脾胃。”《不居集》亦指出:“凡查病者，必先查脾胃强弱，治病者，必先顾脾胃勇怯，脾胃无损，诸可无虑。”脾虚贯穿于FDI整个发病、治疗的过程中，并且在相当程度上影响该病的预后。补益脾胃，对于本病的防治及体质的改善都大有裨益，临床中应重视脾虚在功能性腹泻发病、治疗、预后中的作用。

（文章来源：《环球中医药》）